DICIEMBRE 6, 2018 • 13
Dependiendo
del plan, las
características
pueden incluir:
Beneficios que le
ahorran dinero, atención
Prima mensual
del plan
personalizada Copago para visitas
a médicos
y especialistas
Copago para
medicamentos
genéricos
preferidos
Chequeos
odontológicos
anuales
para miembros de Fidelis Dual Advantage 2019
Para ver una lista completa de los planes en su área de servicio, comuníquese con el plan. La información
provista sobre los beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios.
Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y
restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, la red de farmacias, las primas y/o
los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1 de Enero de cada año. Debe seguir pagando su
prima de la Parte B de Medicare. Los servicios fuera de la red pueden requerir un desembolso personal
mayor que los servicios en la red. Se aplican restricciones a los beneficios. Fidelis Legacy Plan es un
plan de organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato
de Medicare. La inscripción en Fidelis Legacy Plan depende de la renovación del contrato.
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máximo de $100 para artículos
relacionados con la salud de venta
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